为进一步做好重特大疾病医疗保障工作,切实减轻困难人员和大病患者医疗费用负担,有效防范因病致贫返贫风险,筑牢民生保障底线,根据自治区人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(新政办发〔2022〕40号)精神,结合伊犁州直实际,制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的二十大精神,贯彻落实第三次中央新疆工作座谈会精神,坚决贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府医疗保障工作决策部署,坚持以人民健康为中心,坚持共同富裕方向,坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行,聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,强化基本医保、大病保险、医疗救助(统称“三重制度”)综合保障,实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活,同时避免过度保障。
二、明确医疗救助对象范围
(一)统一救助对象类别。医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据医疗救助对象实施分类救助,救助对象包括具有伊犁州直县市户籍或参加州直基本医疗保险的以下四类人员:
1.第一类为城乡特困救助供养对象(以下统称“特困人员”)、孤儿(含事实无人抚养儿童,下同)参照特困人员管理。
2.第二类为城乡最低生活保障家庭成员(以下统称“低保对象”)。
3.第三类为城乡困难低保边缘家庭成员(以下统称“低保边缘对象”);以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户,以下统称“农村易返贫致贫人口”)。
4.第四类为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称“因病致贫重病患者”)。
县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员,按上述救助对象类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象,按照就高不重复原则实行救助。
(二)精准认定救助对象。规范救助对象认定工作,确保救助对象认定精准,应救尽救。特困人员(孤儿)、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定;农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定;因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况由民政部门认定。
三、实施综合保障政策
(三)持续推进全民参保计划。参保缴费是享受三重保障的基础性工作,须做实做细。县(市)政府务必高度重视,统筹安排调度,压实各级责任,全力推进全民参保计划落实,督促各类用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医保,确保全部纳入保障范围,做到应保尽保。要紧盯低收入人群等困难人员,逐户逐人核实比对,即时清零,防止漏保。对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策,资助经费从医疗救助基金支出。其中,特困人员(孤儿)实行全额资助;低保对象、农村易返贫致贫人口、过渡期内纳入防贫监测的脱贫人口实行定额资助,年度定额资助标准执行自治区统一标准。新增纳入居民医保覆盖范围的困难人员实行动态参保,不受居民医保缴费期限制,不设待遇享受等待期。
(四)发挥三重制度保障合力。按照“先保险后救助”的原则,强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。坚持基本医保主体保障功能,对所有参保人员实施公平普惠保障;增强大病保险补充减负功能,进一步完善职工补充医疗保险制度,继续落实对第一类、第二类救助对象起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜支付政策,巩固城乡居民大病保险保障水平;其他居民实施大病保险普惠性待遇政策。强化医疗救助托底保障功能,及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围,确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。
四、强化医疗救助托底保障功能
(五)明确救助保障范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用,经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用按规定给予医疗救助。严格执行待遇清单制度,坚持基本保障标准,避免过度保障。除国家、自治区另有明确规定外,各县(市)不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。
(六)实施分层分类救助。
1.直接救助。对第一、第二、第三类救助对象发生的政策范围内费用,经居民医保、大病保险支付后个人自付医疗费用,实行直接救助。
(1)对第一类救助对象不设年度救助起付标准,救助比例为100%,年度不设限额。
(2)对第二类救助对象不设年度救助起付标准,救助比例为75%,年度最高支付限额5万元。
(3)对第三类救助对象起付标准暂定为2500元,救助比例为70%,年度最高支付限额5万元。
2.依申请救助。对第四类救助对象依申请纳入医疗救助范围,政策范围内住院及门诊慢特病医疗费用,经基本医保、大病保险支付后个人自付医疗费用,医疗救助起付标准暂定为6500元,救助比例为65%,年度最高支付限额5万元。
3.倾斜救助。对直接救助对象和依申请救助对象,经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的,给予倾斜救助,其中第二类、第三类、第四关救助对象起付标准分别为3000元、4000元、5000元,政策范围内个人自付医疗费用救助比例按80%实行倾斜救助,倾斜救助不计入年度救助限额。
年度救助限额根据伊犁州直经济社会发展水平、人民健康需求、医疗救助基金支撑能力合理设定,门诊和住院救助共用救助限额。直接救助和依申请救助的起付标准将根据州直上年度居民人均可支配收入标准进行动态调整。定点医疗机构要通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本,合理控制困难群众政策范围内自付费用。
五、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制
(七)实施医疗救助对象信息动态管理和共享。依托农村低收入人口监测平台,做好因病返贫致贫风险监测,建立健全防范化解因病致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制,将符合条件的人员及时纳入救助范围。县市民政、乡村振兴部门认定的救助对象,要及时归口逐级推送到自治区民政厅、乡村振兴局,提请自治区医疗保障局及时在医保信息平台中予以标注,县市医疗保障经办机构按医保信息平台标注信息实施救助。对当月新增或减少的救助对象信息,县市民政、乡村振兴局应在次月5日前将信息共享同级医疗保障局,及时采取救助措施。畅通低保边缘对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道,增强救助时效性。加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补,精准实施分层分类帮扶。
(八)健全高额医疗费用支出预警监测机制。对第一、第二类救助对象实时纳入因病返贫预警监测范围;对第三类救助对象监测预警线暂按2020年脱贫标准的50%(2000元)确定,以后根据低保标准进行动态调整;对第四类救助对象开展高额医疗费用监测,县市医保局通过医保信息系统筛查,对经基本医保、大病保险保障后年度个人负担医疗费用超过20000元(2020年州直居民人均可支配收入24178元,以后根据年度居民人均可支配收入标准进行动态调整)的,于每月5日前反馈至乡镇(街道)组织核查,分类形成风险预警信息台账。做到“发现一户、监督一户、帮扶一户、动态清零一户”。加强对监测人群的动态管理,将符合医疗救助条件的人员及时纳入救助范围。
六、引导社会力量参与救助保障
(九)建立慈善参与激励机制。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目,发挥补充救助作用。强化互联网公开募捐信息平台管理,推动慈善信息资源共享,规范个人大病求助信息发布,推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展,丰富救助服务内容。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源,落实罕见病用药保障机制。建立慈善参与激励机制,落实相应税收优惠、费用减免等政策。
(十)鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持工会组织开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,加强风险管控,引导医疗互助有序发展。支持商业健康保险发展,丰富健康保险产品供给,满足群众多元医疗保障需求,重点解决参保群众在三重制度保障范围之外的自负费用。鼓励商业保险机构加强产品创新,在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
七、优化经办管理服务
(十一)加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单和医疗救助经办管理服务规程,做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等服务,统一基本医保、医疗救助服务协议管理。依托全国统一的医疗保障信息平台,推动基本医保和医疗救助服务融合,实行“一站式”服务、“一窗口”办理,提高结算服务便利性。对第一类、第二类、第三类救助对象进行系统标识,实行动态调整,直接纳入基本医保、大病保险、医疗救助“一单制”结算。
(十二)严格基金监管。加强医疗保险、医疗救助基金运行分析,做好费用监控、稽查审核,对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、合理使用。保持打击欺诈骗保高压态势,大力查处定点医药机构违规违法行为,对骗取医疗保障基金行为,依法追究责任。
(十三)规范依申请程序。根据自治区对第一类、第二类、第三类救助对象进行的系统标识,实行动态调整,纳入基本医保、大病保险、医疗救助“一单式”结算。对第四类救助对象按照以下流程,加强部门工作协同,按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理。
1.申请。申请医后救助人员在医疗终结后,由本人或共同生活的家庭成员持救助人员身份证或户籍证明、医疗诊断证明、医疗费用发票、基本医疗保险结算单、出院小结等相关材料,向户籍所在地乡镇人民政府(街道)提出书面救助申请,家庭成员申请有困难的,也可委托村(社区)委员会提交申请。
2.审核。乡镇人民政府(街道)组织人员进行入户调查,根据家庭经济状况、困难情形等提出审核意见,经公示(不少于7天)无异议后,连同所有资料报送县市医保部门。
3.核对。县市医疗保障局统一委托同级民政局对申请家庭的收入和财产进行核查。
4.审批。县市医保部门根据乡镇人民政府(街道)审核意见和同级民政部门出具的家庭经济状况核对结果,对符合条件的医疗救助对象进行审批。对医疗救助对象发生的合规费用,按规定给予医疗救助,并进行公示。
(十四)提高综合服务管理水平。积极推行分级诊疗,引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊,经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在统筹地区内定点医疗机构住院,实行“先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算,基本实现异地就医备案线上办理。按规定转诊及异地安置的救助对象,所发生的医疗费用按相应标准实行救助。未按规定履行分级诊疗、转诊转院手续在定点医疗机构就诊的救助对象,医疗救助比例降低15%,危及生命的急危重症除外。
八、保障措施
(十五)加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制,将困难群众重特大疾病医疗保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标,纳入医疗救助工作绩效评价,强化监督检查,确保政策落地见效,制度更可持续,群众得到实惠。
(十六)加强分工协作。医保部门负责推进重特大疾病医疗保险和救助制度机制建设;民政部门要做好特困人员(孤儿)、低保对象、低保边缘家庭成员等低收入人口的身份认定和信息共享;乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测管理和信息共享;财政部门做好资金支持保障,确保救助及时,加强医疗救助基金监督管理;卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理,提升诊疗水平,规范诊疗路径,促进分级诊疗;税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作;金融监管部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管,规范商业健康保险发展;工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工建档标准的职工帮扶;残联组织要将残疾人信息推送给同级民政部门,以便民政部门及时认定符合救助条件的人员。全面形成工作合力。
(十七)加强舆论宣传引导。各县(市)、各有关部门要运用广播电视、报刊网络等各类媒体,主动做好重特大疾病医疗保障政策解读和服务宣传。针对群众关心关注的热点问题,积极回应社会关切,及时做好政策完善,合理引导社会预期,营造良好社会氛围。遇到重大情况及时请示报告。
(十八)加强运行管理。加强三重制度政策落实和待遇享受监测,做好因病致贫、因病返贫风险预警帮扶。加强政策运行风险防范与化解,及时回应社会关切,正确引导社会预期。创新宣传方式,主动做好三重制度政策宣传解读和培训服务,全面提高参保人员、救助对象及定点医药机构、基层组织、社会各界的知晓度、满意度。
本实施方案自下发且系统上线之日起执行,此前政策与该政策不符的,以该政策为准,国家、自治区出台新政策后,以国家自治区新政策为准。